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2018年3月29日 星期四

蛀牙一補再補?補牙失敗原因探討

作者:沈明萱醫師 ( Ming-Hsuan Sheen, DDS )




牙科門診常見牙醫師和小朋友好說歹說,連哄帶騙,用盡所有溝通技巧後,好不容易補了一顆蛀牙,過一陣子,家長卻回診告知填補物脫落。

有些蛀牙一補再補,好像永無寧日。填補物為什麼有時容易脫落?不只家長介意,牙醫師也很在乎,為什麼辛辛苦苦治療的牙齒,短期內就失敗。

這期(2018)的國際兒童牙科學雜誌,第一篇就是探討乳牙填補物失敗的系統性回顧。該篇文獻回顧了776 篇研究,最後納入了 31 篇文獻。

填補物失敗的主因:再度蛀牙


文章中,補牙失敗的原因探討,包括:牙齒斷裂、填補物缺損、再度蛀牙、材料脫落、填補物邊緣不理想(marginal adaptation)、美觀、根管有併發症。

文獻回顧的結果,導致乳牙填補物失敗最主要的原因是:又蛀牙了(secondary caries)。

合理推測,本來會補蛀牙的小朋友,就是容易蛀牙才需要治療。導致蛀牙的原因可能是常吃甜食、喝含糖飲料、夜奶或沒有正確的潔牙習慣。補完蛀牙後,不良習慣若未改善,牙齒還是處在容易生病的環境。填補過的牙齒再蛀牙,可能導致填補物脫落或需要重新治療。

再來,天然的最好,治療過的牙齒,很難百分之百恢復本來的外型和質地,照顧上更需加倍用心。如同車子送修,零件更換後,仍須定期保養。


影響補牙的三大因素:病人條件、材料、醫師


影響補牙的因素可歸納成三個部分:病人、材料、醫師。這三個因素非完全獨立,其實是互相影響的。

例如小小孩年紀小,沒辦法忍受長時間的治療,醫師會優先選擇操作簡便快速的材料,免得蛀牙還沒補好小孩就失控了。或是橡皮隔障的使用,能有效提高填補物的成功率,但少數的兒童就是不-喜-歡異物感。


病人條件:年齡、配合度、蛀牙型態


1.年齡&配合度
病人年紀小或是配合度不佳,導致口水隔離困難或是臨床治療時間有限,都可能導致填補物容易失敗。

2.蛀牙的型態
咬合面蛀牙(class I)還是鄰接面蛀牙(class II cavity)會顯著影響成功率。咬合面蛀牙且有使用橡皮障隔離口水,不論使用何種材料,成功率都在90%以上。而臨接面蛀牙,難以早期發現,治療時間較長,難度較高,成功率顯著較低。臨床上,兒童填補物失敗大部分都屬於臨接面蛀牙。


材料


材料,除了填補材料的選擇(樹脂、牙套ssc、玻璃離子GIC等),黏著劑(adhesive system),也會影響成功率。Annual failure rate(AFR)從0-29.9%都有,以常用的樹脂AFR最低(1.7-12.9%),但其AFR數值範圍很大,可能跟治療牙齒的條件或病人配合度有關。

其餘材料中,金屬牙套成功率最高(96.1%),但其實RMGIC和compomer的成功率也都在90%以上,差別不大。


醫師


醫師的影響,包括窩洞修型(cavity preparation)、移除蛀牙(caries excavation)以及口水隔離措施(e.g. rubber dam)。家長可以選擇值得信賴的醫師,或是經過兒童牙科專科訓練的醫師,以確保醫療品質。


家長可以怎麼做


1.選擇信賴的醫師並定期回診
2.長第一顆牙就開始看牙
3.養成正確的潔牙習慣
4.使用氟化物

選擇信賴的牙醫師,讓孩子從小習慣看牙醫,小朋友配合牙科治療,才能提高補牙的成功率。定期回診,並輔以X光檢查,才能早期發現鄰接面蛀牙,早期介入治療。另外,一定要改善飲食或清潔習慣,這些才是導致填補物脫落或反覆治療的元兇。如果不清楚哪些是不良習慣,也可以詢問兒童牙科醫師。再搭配氟化物的使用(含氟牙膏、含氟漱口水、氟錠、3-6個月塗氟),也能有效降低蛀牙風險。

*牙膏怎麼選請參考本文
*潔牙秘訣請參考本連結


研究限制


雖然本篇系統性回顧納入的多是隨機對照試驗(RCT),但所收錄的研究45.2%執行地點是在牙科教學門診(dental school)、60%試驗地點在歐洲、36%有使用橡皮隔障,且沒有納入高蛀牙風險的對象(個人蛀牙風險在恆牙已被證實會影響填補物的壽命)。

在教學門診的看診模式,推測和台灣一般牙科診所的差別應該很大。在台灣,兒童普遍高蛀牙率,能否達到文獻中九成的成功率,也有待商榷。本篇Risk of Bias:


Restorations in primary teeth: a systematic review on survival and reasons for failures.International Journal of Paediatric Dentistry 2018;28:123-139

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